O polêmico rol taxativo mitigado da ANS

No dia 8 de junho de 2022 a Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça entendeu ser taxativo mitigado o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

E o que isso quer dizer?

Significa que as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a cobrirem apenas os tratamentos previstos na citada lista, ou seja, tudo aquilo que não se encontra previsto na lista da ANS Umnão é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde, ficando todos os beneficiários a mercê do Sistema Único  de Saúde/SUS.

A tese firmou pela taxatividade de modo mitigado, prevendo algumas exceções e, caso a pessoa consiga preencher os citados requisitos, há a possibilidade do plano de saúde arcar com tratamento necessário.

Restou firmado que: “1)o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar em regra taxativo; 2) A cobertura de plano ou seguro de saúde não é obrigado a arcar com tratamento não constante no rol da ANS, se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3)É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para cobertura de procedimento extra rol; 4)

Não havendo substituto terapêutico ou esgotado os procedimentos do rol da ANS pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontológico assistente, desde que (I) Não tenha sido indeferido expressamente, pela a ANS incorporação do procedimento ao hall da Saúde suplementar; (II) Haja comprovação da eficácia do tratamento a luz da medicina baseada em evidência; (III) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacional ( como Conitec e Natjus) estrangeiros; e (IV) seja realizado quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com outras pessoas com espertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade iva as causam da ANS.”

Esse julgado, apesar de causar pânico, não impede o ajuizamento das ações, apesar de dificultar, e muito, a vida do beneficiário que deseja ajuizá-la e ver o seu tratamento e direitos resguardados.

Tudo isso em contraponto ao plano de saúde que apenas discute o equilíbrio contratual e financeiro.

É perigoso e agravante, para não se dizer revoltante, o citado julgado, uma vez que estamos tratando de vidas e, vidas, não são negociáveis!

Além disso, ao direito cabe ser justo e, não somente, lidar friamente com relações contratuais que envolvem vidas humanas.

Somado a isso temos a evidente sobrecarga do Sus, que já não consegue assegurar um tratamento contínuo e duradouro a nenhum de seus usuários, não intencionalmente, mas pela própria ineficácia e sobrecarga do sistema. 

E o questionamento que fica com o rol taxativo mitigado fundamentado em um desequilíbrio financeiro/contratual é: realmente haverá redução da mensalidades do plano de saúde? A resposta é clara: NÃO!!!

Todos os anos há reajuste na mensalidade e eles irão continua a ser realizados anualmente sem qualquer diminuição de valores, frente as arrecadações milionárias dos planos.

E, ao que tudo indica, as demandas não diminuirão , ao contrário, todos as entidades e advogados especializados em Direito médico e de saúde, como eu, irão lutar “ com unhas e dentes” para que o direito dos beneficiários sejam resguardados, respeitando todas as exceções elencadas pelo julgado.

Além disso, o medo de que qualquer recurso das operadoras de planos de saúde suba ao STJ deve ser elidido caso preenchido todas as exceções, já que preenchidas, não haverá revogação da decisão.

Deve ser asseverado, ainda, que a decisão não é vinculante, ou seja, ela é um precedente, que, muito provavelmente, será seguida pelos tribunais inferiores, mas que não os obriga a posicionar da mesma forma.

A saída, hoje, e que já vem sido realizada é trabalhar dentro das exceções, a tentativa de uma legislação através de projetos de lei e, também um recurso extraordinário ao STF, já que estamos tratando de vidas humanas protegidas por nossa Constituição Federal de 1988.

De toda forma, cabe a você, que precisa que o tratamento seja assegurado pelo plano de saúde, procurarem um advogado especializado na área  e que ira te direcionar  em conseguir tal.

Aguardamos as cenas dos próximos capítulos.

Dra. Luiza Gonçalves de Souza Silva 

OAB/MG 148.767